Demande d'autorisation
pour utiliser des photographies
ou des textes, cartes ou dessins appartenant à Fleurbec
(à annexer, après entente, à la licence de reproduction ou publication)

1. Remplir ce formulaire de demande, l'imprimer, en signer chaque page et nous le retourner par télécopieur.
Si vous préférez remplir à la main une version imprimée de notre formulaire, cliquez ici (Microsoft Word97® ou plus récent requis). Pour demander des droits sur des textes, voir cette version Word de notre formulaire.

2. Ce formulaire constitue une annexe à la licence de reproduction que nous vous ferons parvenir, après entente sur le montant des droits à acquitter.

3. Le paiement des droits devra être acquitté entièrement avant que la licence ne soit effective.

Retourner à Fleurbec, par un des moyens suivants:

Par courriel: melilot@sympatico.ca

Par télécopieur (en téléphonant d'abord pour que nous mettions le télécopieur en marche): (418) 838-4837

Par la poste: 35, Saint-Éric, Lévis, Qc, G6V 5L7

Coordonnées de l’acheteur

Facturé à:

Représenté par:

Fonction:

Adresse:

Date:

Courriel:

Téléphone:

Télécopieur:

Comment citer nos documents

Dans tous les cas, la mention de la source doit paraître sous la forme suivante, ou un équivalent approuvé par Fleurbec. Voici un exemple:
Photos: © Fleurbec/Gisèle Lamoureux.
Textes: Fleurbec. 1977. Plantes sauvages des villes et des champs, volume 1. Fleurbec, Saint-Henri-de-Lévis.

Utilisation projetée

A) Reproduction imprimée multiple: Autre (spécifiez)

Titre et description du projet:

Nombre d'exemplaires:

Prix de vente au détail: $ CAN.

Mode de diffusion (librairies, etc.):

B) Reproduction imprimée unique: Autre (spécifiez)

Titre et description du projet:

Nom et statut du lieu d’utilisation (parc, terrain privé, bibliothèque, etc.):

Montant du droit d'entrée sur le site: $ CAN

C) Autre type de publication, non imprimée, unique ou répétée:
Autre, avec diapositives (spécifiez)

Titre et description du projet:

Organisme diffuseur:

Public visé (type, nombre approximatif:

Nombre de répétition:

Droit d’inscription chargé: $ CAN

 

Nom de la photographie, carte ou dessin Parue dans: * Page Mention devant accompagner la publication de la photo, carte ou dessin (à remplir par fleurbec)
1 © Fleurbec/
2 © Fleurbec/
3 © Fleurbec/
4 © Fleurbec/
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* Titre abrégé Référence
fp Lamoureux, G. 2002. Flore printanière. Fleurbec éditeur.
vc1 Fleurbec auteur et éditeur. 1977. Plantes sauvages des villes et des champs, vol. 1.
vc2 Fleurbec auteur et éditeur. 1983. Plantes sauvages des villes et des champs, vol. 2.
com Fleurbec auteur et éditeur. 1981. Plantes sauvages comestibles.
menu Fleurbec auteur et éditeur. 1981. Plantes sauvages au menu.
mer Fleurbec auteur et éditeur. 1985. Plantes sauvages du bord de la mer.
lrt Fleurbec auteur et éditeur. 1987. Plantes sauvages des lacs, rivières et tourbières.
fou Fleurbec auteur et éditeur. 1993. Fougères, prêles et lycopodes.

Photographies: matériel de base utilisé (cochez):
Livres Fleurbec en votre possession.
Diapositives prêtées par Fleurbec pour une courte période, du au .
Duplicata de diapositives fournis par Fleurbec (pour diaporama).
Autre (spécifiez):

L’acheteur s’engage à prendre tous les soins requis pour retourner les diapositives empruntées en bon état. Dans le cas où les diapositives seraient rendues en mauvais état à Fleurbec, l'acheteur s'engage à payer un montant de 500 $ par diapositive, à titre de dédommagement.

Signature de l’acheteur: ___________________________________________________________________

Date:______________________________________________________________________________________